Especialista de Geriatría. La Paz – Cantoblanco (Madrid).
Especialista de Neumología. La Paz – Cantoblanco (Madrid).
Las reflexiones de la mitología griega nos dan pie para introducir un aspecto de la población mayor como es la dependencia.
El envejecimiento progresivo y exponencial es uno de los mayores retos del siglo XXI.
Tántalo, hijo de Zeus y de la oceánide Pluto, frecuentó el Olimpo, donde se sentó a la mesa de los dioses, pues su padre, Zeus, además, lo tenía por amigo. Rey de Lidia, en Asia Menor, casó con Eurinasa y tuvo varias amantes −como Pélope, Bróteas y Níobe− e hijos.
Tántalo incurrió en varias faltas, pecados o sacrilegios de la mitología griega; tales como ofender a un huésped, hacer daño a un niño o desafiar a los dioses.
Primero traicionó la confianza de los dioses. Frecuentando el Olimpo, se enteró de hablillas, enemistades y chismes, e incluso hurtó los únicos alimentos olímpicos: el néctar y la ambrosía. Los compartió con sus amigos de Lidia; así como todos los secretos, defectos o rencillas de los olímpicos. El Monte divino, se convirtió en risa, burla y francachela, mientras Tántalo y sus amigos comían los manjares prohibidos.
Además, parar probar a los dioses y su omnisciencia, les convidó a una gran comida en el Monte Sípilo. Allí les invitó a degustar un guiso en el que se hallaba troceado su propio hijo, Pélope. Al advertirlo, los dioses rechazaron esa monstruosidad de invitación. Sólo Démeter, aún trastornada por la pérdida reciente de su hija Perséfone, comió la escápula de Pélope. Pero, por acción divina, Pélope fue resucitado y recompuesto y recibió de la propia Démeter, como regalo, una paletilla de marfil, en alusión a su omóplato ingerido.
No contento con todas estas tropelías, Tántalo robó y no quiso devolver un mastín de oro que Hefesto, dios de la metalurgia, hizo para Rea, madre de Zeus. Pero, la mayor vesania de Tántalo fue revelar los secretos divinos a los humanos, y comulgar con los manjares divinos.
Por todas estas acciones imperdonables Tántalo fue condenado a la eternidad en el Tártaro, donde sufre consumido, perennemente, por el hambre y la sed; a pesar de estar sumergido hasta la barbilla en un limpio estanque, cerca de un espléndido árbol repleto de manzanas, higos dulcísimos, olivas y granadas maduras, pero que, al volcarse hacia él el viento y la corriente del agua, rechazan la aprehensión por Tántalo de sus apetecibles frutos y del agua. Cada vez que Tántalo, desesperado por el hambre y la sed, intenta tomar una fruta o sorber algo de agua, éstos se retiran inmediatamente de su alcance. La expresión suplicio de Tántalo evoca una situación en la que se está muy cerca de lo que se ansía sin poder jamás alcanzarlo.
Amsterdam, 1731.
Estas reflexiones de la mitología griega nos dan pie para introducir un aspecto de la población mayor como es la dependencia. Como en la tortura de Tántalo, para el anciano dependiente, en particular para el gran dependiente, todo se desvanece en el momento en el que parece que, por fin, lo tiene ya al alcance, la bandeja de la comida o el vaso de agua. Ubicados al alcance de su mirada no puede llevarlos a su boca y sufre en silencio. El síndrome del suplicio de Tántalo de nuestro siglo lo padecen en mayor grado todos aquellos que son dependientes y sufren por su dependencia, máxime si el modelo de atención no tiene en cuenta las necesidades esenciales de nuestra condición de personas, especialmente en situación de vulnerabilidad (dignidad, espiritualidad, esperanza, autonomía y afecto).
| 1. Tormento “biopsicosocial” por saberse dependiente y experimentar el déficit de atención de los cuidados básicos.
2. Pobre respuesta a medidas farmacológicas: analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos… 3. Mejora con medidas no farmacológicas: cuidados personalizados. |
Tanto en la mitología como en la religión o en la literatura nos encontramos ejemplos de cuidadores que alivian el suplicio de potenciales Tántalos; el sufrimiento derivado de múltiples necesidades aparentemente básicas, no satisfechas; el calvario que emana de la dependencia de otras personas para realizar las actividades básicas de la vida diaria, más en aquellos que, conscientes de su dependencia, tan solo alcanzan a sentirla.
Eneas era hijo de Afrodita y el mortal Anquises, rey de Troya que se jactaba de haber yacido con la diosa. Zeus se enfadó por ello y lo fulminó; por el rayo quedó tullido de una pierna, lo que le impidió participar en la guerra de Troya. Después de la destrucción de su ciudad, a manos de los aqueos, Eneas consiguió escapar de la ciudad en llamas llevando a su hijo y al “bandarra” de su padre, viejo e impedido, al que protegió y cuidó. Del Helesponto, hasta Italia, fundó el reino a partir del cual emergería Roma. En la costa oeste de Sicilia, en un santuario dedicado a su madre Venus, Anquises murió, siendo sus restos depositados en ese mismo lugar.
En la Biblia, la parábola del buen samaritano ilustra la caridad y la misericordia con el prójimo «Bajaba un hombre de Jerusalén a Jericó, y cayó en manos de salteadores que, después de despojarle y golpearle, se fueron, dejándole medio muerto. Casualmente, bajaba por aquel camino un sacerdote y, al verlo, dio un rodeo. De igual modo, un levita que pasaba por aquel sitio lo vio y también lo esquivó. Pero un samaritano que iba de camino llegó junto a él y al verlo tuvo compasión y, acercándose, vendó sus heridas, echando en ellas aceite y vino; y montándolo sobre su propia cabalgadura, lo llevó a una posada y cuidó de él. Al día siguiente, sacando dos denarios, se los dio al posadero y dijo: «Cuida de él y, si gastas algo más, te lo pagaré cuando vuelva.» (Evangelio de Lucas, capítulo 10, versículos 29-37).
El buen samaritano se convirtió en símbolo de la fraternidad humana y ejemplo del humanitarismo. El significado actual de samaritano en la cultura occidental es el de una persona generosa y dispuesta a ofrecer ayuda a quien sea que lo requiera. Más aún, se considera la parábola del buen samaritano como uno de los criterios bíblicos para la fundamentación y el trabajo por los derechos humanos.
Lear, rey mítico de la céltica Britania, viudo, viejo autoritario y mal aconsejado, anuncia que va a abandonar su autoridad y repartir su reino entre sus tres hijas: Goneril, Regan y Cordelia. La tragedia se desata cuando el anciano Lear pide a sus hijas que le digan quién de ellas lo ama más, para así decidir cómo repartirles su reino. Goneril y Regan, símbolo de la ingratitud filial, se deshacen en halagos, muestran retóricas expresiones de afecto, dicen de su amor al padre lo que éste quiere oír, no lo que ellas sienten y cada una recibe un tercio del reino. Cordelia, símbolo del amor filial, enojada por la hipocresía de sus hermanas, parca en palabras, pero llena de sentimientos nobles, dice que lo quiere, como es su deber, como padre, ni más ni menos.
Ofendido por lo que cree es una falta de cariño, el anciano rey repudia y deshereda a Cordelia y entrega su parte del reino a las otras hermanas.
“Los hombres han de tener paciencia para partir de este mundo, tanta como para vivir en él: la madurez lo es todo” (El Rey Lear).
Lear dispone también que mantendrá cien hombres a su servicio, con los que residirá alternativamente cada mes en las casas de sus hijas Goneril y Regan. Las ingratas princesas encuentran muy pronto insoportable la presencia del viejo rey Lear y el sostenimiento de su persona y séquito. Goneril es la primera en hospedar a su padre. Se muestra despectiva con él y decide quitarlo del medio ordenando a su servicio que no lo atiendan bien, despidiendo a 50 hombres del propio rey y tratándolo como a un viejo desmemoriado. El Rey Lear abandona, maltratado, a Goneril y va en busca de su segunda hija, Regan. Allí el rey es igualmente maltratado por su hija Regan, con enorme dolor del rey, que creía tener un refugio en el hogar de sus hijas. Dueñas del poder, Goneril y Regan manifiestan de inmediato su ánimo malvado y faltan al pacto estipulado por el padre negándole la escolta de caballeros y, cuando el rey Lear, indignado, rechaza su odiosa hospitalidad, lo dejan que vague por el campo durante una tempestad.
El rey Lear, reducido a mísero vagabundo, siente por primera vez en su corazón la angustia del sufrimiento humano. Ante el desprecio de sus dos hijas mayores y ante el dolor de haber perdido a su hija pequeña, a la que él ha ofendido y tratado injustamente el rey pierde la razón. Cordelia, al enterarse de los hechos, va al encuentro de su anciano padre para ampararlo y perdonarlo; al tiempo que lo recibe con afecto y restaura su cordura.
El envejecimiento progresivo y exponencial de la población es sin duda uno de los grandes retos del siglo XXI. En el mundo, actualmente el 12% de la población tiene más de 60 años y se espera que para el año 2050 el porcentaje sea del 22% (2.000 millones). El actual fenómeno del envejecimiento poblacional es la consecuencia lógica de la transición demográfica y epidemiológica que tuvo lugar durante el siglo pasado, y que ha condicionado lo que ha venido a llamarse tercera transición o transición clínica, caracterizada por personas de mayor edad, con múltiples enfermedades concomitantes y limitaciones funcionales que precisan un abordaje sanitario y social innovador (1-3). En las próximas décadas el grupo de personas de avanzada edad seguirá creciendo al mismo tiempo que la proporción de deterioro funcional asociado al envejecimiento.
Los mayores consumen alrededor del 75% de los recursos de los sistemas de salud, y se han convertido en el foco de atención de la mayor parte de los sistemas sanitarios modernos. La atención especializada a esta población mayor ha incluido el concepto de función como objetivo prioritario de los planes terapéuticos.
Debemos implantar acciones que favorezcan un envejecimiento activo, exitoso y satisfactorio (3). No obstante, muchas de estas acciones caerán en terreno estéril si no van acompañadas de ganas de vivir; factor predisponente al mantenimiento de actitudes positivas hacia la vida, que contribuyen a un aumento de las conductas de autocuidado y de compromiso con actividades saludables. Ganas de vivir como expresión de bienestar: el balance positivo y subjetivo que realizan las personas entre los beneficios y las adversidades de la vida.
Los sistemas sanitarios actuales, tal y como están diseñados, no están preparados para asumir una atención coordinada y continuada de estos pacientes, muy complejos y con crecimiento exponencial en los últimos años. Actualmente, los dispositivos asistenciales están fragmentados, relegan la discapacidad, toleran la iatrogenia, desoyen las opciones individuales y dan poco apoyo a los cuidadores. Por ello, planificar los cuidados en función de estas trayectorias puede ayudar a que más gente sea tratada de acuerdo a sus preferencias, valores, creencias y experiencias personales; las cuales configuran la forma específica de entender el mundo de cada uno. Comprender lo que quieren los propios ancianos sobre su atención es imprescindible para poder proporcionarles un cuidado centrado en su persona (4). Personalizar el cuidado y la atención, considerando a las personas que viven y son cuidadas en instituciones como seres únicos cuya continuidad biográfica se ha de preservar y cuyo punto de vista sobre las situaciones que conforman su vida ha de ser tenido en cuenta y respetado. Evitar dirigirse a la persona de un modo infantil, despersonalizado, ignorando sus necesidades a favor de las del profesional o cuidador. En tal caso, el resultado sería la generación de sentimientos de malestar, expresados en forma de pasividad, agresividad, confusión o agitación, lo que a su vez se interpreta erróneamente, en el caso de las personas con demencia, como síntomas de la enfermedad (4).
Los avances científicos y médicos han convertido enfermedades hasta ahora mortales en crónicas y esta mejora se refleja en un cambio de las necesidades de la sociedad. Con el nacimiento de la geriatría se identificó que, además de la enfermedad, la atención sanitaria a los mayores debía basarse en otros aspectos tremendamente relevantes, como la función, la fragilidad, la discapacidad, el estado cognitivo, los síndromes geriátricos y los condicionantes psicosociales y ambientales (5). Atención a eventos adversos graves de salud para los ancianos, como la mortalidad; atención también a la fragilidad, la discapacidad, la pérdida de movilidad, la hospitalización, la institucionalización o la mala calidad de vida. Establecer intervenciones efectivas para prevenir o retrasar la aparición de discapacidad y dependencia en personas mayores es prioritario (6).
España es un país profundamente envejecido; una tendencia que, a juicio de los expertos, no se va a mitigar en las próximas décadas. De hecho, el grupo de población que registrará un mayor crecimiento es el de los mayores. La población española que supera los 65 años de edad se aproxima al 19% y en 2031 se disparará al 26%. Cada uno de nosotros debemos implicarnos en la prevención de nuestra potencial dependencia y/o en la potencial gestión de nuestra atención como dependientes (7).
Los sentimientos negativos asociados a la vejez facilitan que algunas personas mayores deseen la muerte, por el sufrimiento y la pérdida funcional que conlleva. La madurez, que no se relaciona con la edad, antes bien, sabiendo afrontar cada circunstancia con sensatez y sabiduría, está cada vez más devaluada, e incluso olvidada, y no se aprende en docencia alguna. La sociedad ha dado de lado, igualmente, a casi todo anclaje del hombre para afrontar los eventos. Ciertas ideas de trascendencia; creer en algo, sea el recuerdo que dejas, sea una entidad superior, incluida la transmigración platónica, junto a la robustez del hombre que sufre, su madurez, ayudan a mitigar el dolor y el sufrimiento. La madurez como signo muy positivo, no va con la edad, sino con la capacidad de mirar cara a cara a nuestra circunstancia, y salvarla “Si no salvo a mi circunstancia, no me salvo yo” ( Ortega ). Sea un traumatismo a los 20 años, una condena injusta (Sócrates), o llegar al último tramo sin alharacas festivas, pero tampoco sobredimensionando lo que es «natural».
El deber cumplido, el buen recuerdo dejado en otros, la trascendencia, y como cita Goethe: «Debes saber que has vivido», pueden aliviar el dolor y la angustia del final del recorrido. A cambio, se ha llegado no sólo a ignorar todo esto, sino a hacernos creer que no es de buen tono en las relaciones humanas sacar a colación temas parecidos. Y es que se ignora por completo que vida y final son complementarias, vicariantes y se justifican entre sí. Cada uno debe ser protagonista de su existencia, escribir su propia biografía vital; igualmente debe ser cada cual quien gestione y complete sus últimos pasos.
Nuestra aspiración ya no es llegar a la vejez, sino hacerlo en óptimas condiciones y llevando, en la medida de lo posible, las riendas de nuestro futuro: ante el final inevitable, hemos de conseguir que el proceso de deterioro previo se retrase al máximo y dure lo mínimo. Hasta conseguirlo transcurrirán al menos décadas y en el camino nos acompañarán, ya no una sino dos preocupaciones: la angustia vital por la finitud y la angustia ante la incertidumbre de los años que viviremos en situación de dependencia. Como Tántalo, prisioneros, en este caso del propio cuerpo y necesitados de cuidados de larga duración. De las transferencias, del aseo, del vestido, de que la comida y la bebida lleguen a la boca, del cuidado de la piel, pelo y uñas, de la retirada de fluidos y excretas, de los cuidados de la cavidad oral, de la limpieza de las secreciones que impiden respirar, de alivio del prurito, de la compañía, del afecto…
La dependencia, entendida como el estado de las personas que no pueden valerse por sí mismas y necesitan de otras para la realización de actividades básicas de la vida diaria, puede causar mucho sufrimiento. El sufrimiento es experimentado por las personas, no sólo por los cuerpos, y tiene su fuente en las situaciones que amenazan la integridad de una persona como entidad compleja y social. El sufrimiento deriva del dolor físico, pero no se limita a él. Junto a los padecimientos físicos, el sufrimiento incluye la angustia psicológica y la angustia existencial y espiritual.
La dependencia se correlaciona también con un aumento de morbilidad, mortalidad e institucionalización así como del consumo de recursos tanto sanitarios como sociales; colocando a la sociedad del siglo XXI ante un enorme desafío: garantizar la atención de calidad a la dependencia y su financiación (8).
En España, más de dos millones de personas dependen físicamente de otras para poder vivir (en su mayoría por encima de los 80 años) y más de la mitad de ellas requieren una atención absolutamente personalizada. En las próximas décadas, a nivel global, la población mayor sin autonomía continuará aumentando, si bien es cierto que en algunos de los países más desarrollados se observa una compresión de la morbilidad, al menos hasta los 85 años. Las mejoras socioeconómicas, sanitarias y culturales de los países desarrollados en los últimos 60 años están produciendo un cambio en la tipología de los mayores (9) y una necesidad de permanecer autónomo hasta edades muy avanzadas, con cambios en los estilos de vida y aficiones. La prevención primaria de la discapacidad es una prioridad, que debe abordarse a través de una metodología de valoración geriátrica avanzada e intervención sobre la detección temprana de la fragilidad (10,11).
La población envejece, la expectativa de vida se alarga y las tasas de dependencia continúan aumentando a nivel global a mayor ritmo que la compresión de la morbilidad; a su vez los servicios sociales destinados al mayor no avanzan al mismo ritmo que sus necesidades y los cambios en la sociedad de consumo están determinando una situación creciente y alarmante de desprotección de los mayores con dificultades. El modelo de cuidados informales que prestan las familias se resquebraja y aumentan los ancianos que viven y mueren en soledad.
Desde un punto de vista demográfico aumenta la proporción de personas que no han tenido ni tendrán hijos. Las personas que envejecen sin hijos y se encuentran en situación de discapacidad y riesgo de dependencia, presentan obstáculos adicionales: no tienen quien se haga cargo directo y en confianza de su situación; sus redes de cuidados (informales) pueden ser más débiles.
En una sociedad en la que la familia ha asumido la mayor carga en la atención al dependiente, el no tener hijos se convierte en un desafío real que debería alertar a los responsables políticos para preparar respuestas y diseñar diferentes estrategias de cuidados ante situaciones de discapacidad y dependencia. Si no se instrumentan medidas, eso significaría que los gobiernos dejan el futuro en manos exclusivas de los propios individuos, y no todos están preparados para afrontar situaciones de dependencia; ni por conocimiento para manejarlas, ni por recursos económicos, ni por otras circunstancias personales (12).
Junto al sufrimiento que genera “la pandemia” de “Tántalos”, una “epidemia” silenciosa de soledad se extiende sin freno por los hogares occidentales y tiende a globalizarse. De forma paralela, al menos desde comienzos de siglo, aumenta la demanda social para que el Estado asuma su responsabilidad constitucional y comprometa a todas las administraciones en el fin de extender los servicios formales y velar por la calidad de vida de los mayores.
En 2006 se aprobó la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a Personas en Situación de Dependencia, conocida como Ley de Dependencia. Para recibir prestaciones la dependencia se valora aplicando los criterios del baremo de dicha Ley en sus artículos 26 y 27, que la clasifica en 3 grandes grados: grado I o dependencia moderada, cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria al menos una vez al día; grado II o dependencia severa, cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, 2 ò 3 veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un cuidador; y grado III o gran dependencia, cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial necesita la presencia indispensable y continua de otra persona (13-15).
La aprobación de esta norma ha supuesto toda una revolución social. La ley ha reconocido un nuevo derecho de ciudadanía en España: el derecho de las personas mayores y de las personas con discapacidad que no se pueden valer por sí mismas a ser atendidas por los poderes públicos. La ley configura el Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia, que cierra así el cuarto pilar del Estado del Bienestar, tras el Sistema Nacional de Salud, el sistema educativo y el sistema de pensiones que fueron desarrollados en España en la década de los ochenta y principios de los noventa.
El objetivo es garantizar a las personas dependientes el acceso a servicios sociales (tele-asistencia, ayuda a domicilio, centros de día y plazas residenciales) y a prestaciones económicas (para el cuidador familiar o para la contratación de un cuidador privado). Hasta ahora, la atención a estas personas recaía principalmente en las familias y, muy especialmente, en las mujeres y, en gran medida, así continúa.
De acuerdo con la ley, los poderes públicos (en este caso, las Comunidades Autónomas, que son las competentes en la materia) están obligados a garantizar el cuidado de las personas mayores y de las personas con discapacidad que no se puedan valer por sí mismas.
Objetivo ambicioso, ante el cual, el Estado ha reconocido que no dispone de recursos suficientes para atender la dependencia. El gasto provocado por la dependencia lo continúan soportando en su mayor parte las familias frente al Estado: “75% / 25%” y probablemente así continuará.
Es irrenunciable que la sociedad demande a los poderes públicos el desarrollo de servicios sociales y sanitarios con calidad para todas las personas dependientes (desterrando las listas de espera) y el establecimiento de un sistema único y homogéneo de acceso a estos servicios como derecho subjetivo de todos los mayores.
El reto es de tal magnitud que continuará siendo imprescindible contar con todos los recursos humanos y materiales disponibles, tanto públicos como privados. Desde el reconocimiento social, jurídico y económico de la actividad de las familias y otras personas que asumen la atención a las personas dependientes, así como que las administraciones promuevan, valoren y colaboren con la iniciativa privada y el voluntariado como actores imprescindibles del sistema social y sanitario.
Y aun así, continuará siendo insuficiente si no contamos con una nueva cultura de respeto y aprecio del mayor como referente ético, tantas veces ejemplar y transmisor de experiencias, valores y sabiduría. Una cultura cimentada en La Regla de Oro, también denominada como la Regla Dorada o la Ética de la Reciprocidad, moral común que une las grandes civilizaciones: “No obres con los demás aquello que no desees que obren contigo” (Shabat 31a). “Todas aquellas cosas que quisierais que los hombres os hagan, obradlas así mismo con ellos; pues ésta es la Ley de los Profetas” (Mateo 7:12),…
Para afrontar el reto de garantizar cuidados de calidad a tantos y tantos Tántalos y paliar su tormento; trabajan con abnegación cuidadores formales e informales. Pero son tantos los Tántalos y tantas sus necesidades jornada tras jornada: higiene, vestido, alimentación, hidratación, medicación, afecto… que sus cuidadores manifiestan cansancio, irritabilidad, frustración, desanimo, desesperación, resentimiento… (16). La sobrecarga tiene efectos importantes sobre la salud física y psicológica del cuidador, y afecta a su calidad de vida y a su satisfacción vital. Además, repercute de manera negativa sobre la calidad del cuidado prestado, sobre el momento de institucionalización de la persona cuidada y sobre los costes globales de salud (17). ¡Cuidemos a los que cuidan! La dignidad de los mayores, en particular de los dependientes, no debe ser incompatible con la dignidad de los cuidadores.
Afortunados aquellos que a lo largo de su vida siembran con generosidad y gratitud, afortunados aquellos que cuentan entre sus cuidadores con el buen hacer de excelentes profesionales, y afortunados aquellos que cuentan con el cuidado y afecto sincero de Samaritanos, Eneas o Cordelias (18, 19).
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